Author: Dominik_Krus
Last saved by: Agnieszka Kępa
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:0

(miejscowość, data) | |
| | (nazwa i adres właściwego zarządcy drogi)

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia kategorii I i       wypisów
	(liczba)
na przejazd pojazdu nienormatywnego
na okres miesiąca / 6 miesięcy / 12 miesięcy^*)

Wnioskodawca:
(imię i nazwisko / nazwa)
Adres:
Nr tel.:      , nr faksu:
NIP^**)      , REGON^**)
PESEL^**)
Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie:
od       do
po drodze:
(wpisać kategorię, numer drogi lub nazwę ulicy w miejscowości oraz odcinek drogi)

pojazdu nienormatywnego (lub pojazdów nienormatywnych w liczbie      ), którego
(których):

1)	wymiary oraz rzeczywista masa całkowita nie są większe od dopuszczalnych;
2)	naciski osi nie są większe od dopuszczalnych przewidzianych dla dróg, po których
mogą się poruszać pojazdy o dopuszczalnym nacisku pojedynczej osi napędowej do
11,5 t,

w celu umożliwienia dojazdu do/z^*):
| (wskazać miejsce, np. zakład pracy, posesja lub inny obiekt)
dla podmiotu:
(nazwa)
adres:
Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu:
| (imię i nazwisko, tel.)
Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia
| ....................................................................................
| (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
^*)	Niepotrzebne skreślić.
^**)	O ile nadano.